Maatwerktrajecten in het sociaal domein: de ideale combinatie?

De termen ‘maatwerk’ en ‘trajecten’ botsen nog wel eens. In het sociaal domein wordt veel gesproken over ‘maatwerk’ en over hoe belangrijk het is dat iedere inwoner de ondersteuning krijgt die hij of zij nodig heeft. De meeste gemeenten en regio’s spreken bij de inkoop van die diensten ook over ‘maatwerkdiensten’ om dit te onderstrepen. Er wordt ook in steeds meer gevallen gekozen voor de inkoop van arrangementen of trajecten. Een dergelijk ‘totaalpakket’ biedt voordelen op het gebied van flexibiliteit voor de aanbieder en zorgt voor een eenvoudiger administratief proces. Op dit moment worden echter vaak vooraf vastgestelde trajecten ingekocht, waarbij de trajecten worden opgesteld op basis van zwaarte van de dienstverlening, intensiteit en/of historische gegevens over de zorgbehoefte in de samenleving. Bij het keukentafelgesprek moet vervolgens worden geprobeerd om een cliënt in te delen in één van de ingekochte trajecten, waardoor van maatwerk ineens nauwelijks meer sprake is. In dit artikel wordt een systematiek beschreven die optimaal recht doet aan de veelbesproken term ‘maatwerk’, zonder de problemen die daar nu nog vaak mee gepaard gaan.

Drie verschillende uitvoeringsvarianten

Gemeenten en regio’s hebben op verschillende wijze invulling gegeven aan de term ‘maatwerk’ bij de inkoop van de ondersteuning en gebruiken daarvoor allerlei verschillende termen, wat zorgt voor een woud aan benamingen en systematieken. In dit artikel kijken we naar de gehele keten van hulp en ondersteuning in het sociaal domein, vandaar dat wordt uitgegaan van de categorisering in drie uitvoeringsvarianten van het Zorginstituut Nederland[1].

De op dit moment meest gebruikte manier voor het inrichten van de administratieve keten in het sociaal domein is via de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant, waarvan de meest bekende vorm P maal Q of ‘uurtje-factuurtje’ is. De gemeente stelt hierbij vooraf een producten-, tarieven- en aanbiederslijst op, waaruit bij de toewijzing van de hulp of ondersteuning een product en een aanbieder gekozen worden. Om te komen tot de totale kosten dient het vastgestelde tarief vermenigvuldigd te worden met het geleverde aantal producten (meestal uren). Een cliënt krijgt bijvoorbeeld twee uur individuele begeleiding per week à €30 per uur. Na afloop van de facturatieperiode (meestal vier weken of een maand) dient de aanbieder zijn factuur/declaratie in voor de geleverde uren, die door de gemeente wordt betaald.

Het grote voordeel van deze systematiek is de mate van maatwerk, er wordt immers op het moment van de zorgvraag voor iedere cliënt apart bekeken hoeveel uren van welk soort ondersteuning er nodig zijn. Daarbij is deze methodiek eenvoudig en gemakkelijk te begrijpen voor zowel de gemeente, de aanbieder, als de cliënt. Een belangrijk nadeel is echter het gebrek aan flexibiliteit bij de inzet van de ondersteuning. Wanneer er bijvoorbeeld tijdelijk meer ondersteuning nodig is dan de voorgeschreven uren per week, zal de aanbieder direct contact op moeten nemen met de gemeente om de afspraak aan te passen, aangezien er anders problemen ontstaan bij de verwerking van de facturen en later bij de accountantscontrole. Daarnaast heeft de gemeente minder grip op de kosten en wordt de aanbieder niet geprikkeld om efficiënt te werken. Met de aanbieder wordt immers alleen de afspraak gemaakt om een inspanning - een aantal uren begeleiding per week - te leveren, niet om het welzijn van de cliënt te verbeteren (wat uiteraard wel het doel is).

Dat laatste is juist wel het geval bij de output- of resultaatgerichte uitvoeringsvariant. Bij deze vorm telt, zoals de naam al suggereert, het resultaat. Er worden tijdens de inkoopprocedure afspraken gemaakt over het resultaat dat bereikt moet worden door de aanbieder en deze wordt hier ook op afgerekend. Echter spelen er bij individuele cliënten vaak veel externe factoren een rol die de aanbieder niet kunnen worden aangerekend. Deze variant sluit aan bij het prestatiedenken, waarbij de inhoudelijke invulling van de ondersteuning wordt overgelaten aan de aanbieder en de gemeente alleen bepaalt wat er moet worden bereikt en de financiering regelt. In dat geval is ook sprake van maatwerk voor de cliënt, aangezien de aanbieder per cliënt kan bepalen wat nodig is. De resultaatgerichte systematiek heeft voordelen op het gebied van flexibiliteit, controle op de uitgaven, een prikkel tot efficiënt werken (het risico ligt immers bij de aanbieder) en administratieve verwerking (minder facturen). Het zorgt echter, door een kleiner aantal aanbieders (vaak is vanwege het risico een bepaald volume noodzakelijk), ook voor minder keuze voor de burger en voor veel meningsverschillen en discussies met de gecontracteerde aanbieders. Niet alleen over de inhoud van de ondersteuning, maar ook (en waarschijnlijk vooral) over de hoogte van het budget en het wel of niet bereiken van het resultaat. Er zijn namelijk veel externe factoren die het resultaat kunnen beïnvloeden (direct of indirect), waardoor de tijdens het inkooptraject gemaakte afspraken in het dynamische sociaal domein snel achterhaald zijn.

Naast een inspanningsgerichte- en resultaatgerichte variant, is er nog een derde uitvoeringsvariant: de taakgerichte uitvoeringsvariant. In deze variant selecteert de gemeente één aanbieder die de taak krijgt om de ondersteuning aan een bepaalde populatie (meestal een wijk of dorp) vorm te geven. Om die reden wordt hiervoor ook wel de term ‘populatiebekostiging’ gebruikt. Daarbij gaat het niet alleen om de ondersteuning zelf, ook de toewijzing wordt door de aanbieder gedaan. Voordelen van deze variant zijn de maximale flexibiliteit voor de aanbieder, de lage administratieve lasten, de prikkel tot efficiëntie en de controle op de uitgaven (het risico ligt - nog meer dan bij resultaatgericht - bij de aanbieder). Echter is er voor de burger weinig te kiezen, wordt feitelijk een soort monopolie of oligopolie gecreëerd en blijkt de vaststelling van een realistisch budget lastig, wat weer discussies oplevert met de gecontracteerde aanbieder(s).

Naar: Handreiking Uitvoeringsvarianten iJw en iWmo, Zorginstituut Nederland

Trajectfinanciering?

De invulling van de manier van bekostiging kent daarnaast ook nog verschillende smaken. Daarbij kan gedacht worden aan P maal Q, maar de laatste jaren worden bijvoorbeeld ook steeds meer trajecten en arrangementen ingezet. Hoewel deze meestal gepaard gaan met een resultaatgerichte uitvoeringsvariant, hoeft dit niet altijd het geval te zijn. “Trajectfinanciering” zoals het vaak genoemd wordt, kan namelijk ook worden ingezet in een inspanningsgerichte uitvoeringsvariant. De ingekochte trajecten beschrijven dan bijvoorbeeld wel de doelgroep of het cliëntprofiel, maar niet het resultaat. Op die manier probeert men de voordelen van het werken met trajecten te combineren met die van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant.

Deze combinatie biedt interessante mogelijkheden. Trajecten geven de aanbieder immers veel flexibiliteit in de uitvoering, waardoor beter ingespeeld kan worden op de behoeften van een individuele cliënt. Ook zorgen ze voor een vermindering van de administratieve lasten, er hoeven immers minder facturen te worden verwerkt en er zijn minder wijzigingen noodzakelijk op bestaande toewijzingen. Echter worden de trajecten op dit moment vaak al tijdens de inkoopprocedure vastgesteld (op basis van cliëntprofielen of een analyse van historische gegevens), waardoor de flexibiliteit om de cliënt echt maatwerk te bieden, onbenut wordt gelaten. Het al tijdens het inkooptraject bepalen van een aantal vaste trajecten en bijbehorende tarieven doet feitelijk het belangrijkste voordeel van het inspanningsgerichte werken - de flexibiliteit om echt per cliënt maatwerk te bieden - teniet. Wij stellen een werkwijze voor die dit probleem oplost door de mogelijkheid te bieden om op het moment van toewijzing op een simpele manier een traject per individuele cliënt samen te stellen.

Het samenstellen van maatwerktrajecten

Het samenstellen van een maatwerktraject moet niet te ingewikkeld en tijdrovend zijn. Om van echt maatwerk te kunnen blijven spreken is het immers van groot belang dat het samenstellen gebeurt per individuele cliënt en op het moment van toewijzing. Dat betekent in de praktijk dat dit zal moeten gebeuren door de consulenten van gemeenten, waarbij de cliënt ieder moment dat het langer duurt, langer moet wachten op de benodigde ondersteuning. Er zit dus een zekere tegenstrijdigheid in de genoemde werkwijze: aan de ene kant wil je als gemeente maximale flexibiliteit om per cliënt samen te stellen wat er nodig is, terwijl je aan de andere kant op dat moment niet meer met aanbieders wilt discussiëren over de inhoud, tarieven en contractvoorwaarden van een product of dienst. Deze moeten op het moment van samenstellen bekend en afgesproken zijn, waardoor ze alleen nog maar ingezet en afgeroepen hoeven te worden.

Om met deze tegenstrijdigheid om te gaan kan een gemeente of regio tijdens de inkoopprocedure afspraken maken met aanbieders over de te leveren ondersteuning in bijvoorbeeld (inspanningsgerichte) uren. Hierbij gaat het dan met name om het soort ondersteuning (bij individuele begeleiding bijvoorbeeld basis en specialistisch) en het daarbij behorende (uur)tarief. Ook de andere contractvoorwaarden worden op dit moment afgestemd en vastgelegd. Gedurende de implementatieperiode daarna stelt de gemeente dan alvast een standaardlijst op met het aantal uren per week, doorgerekend naar verschillende periodes: drie maanden, zes maanden, een jaar, et cetera. Dit is echter puur om het samenstellen eenvoudiger te maken, aangezien ook met alle tussenliggende periodes een traject kan worden samengesteld. Op het moment van toewijzing kunnen dan zowel het soort dienstverlening en de zwaarte (soort(en) product(en)), als de intensiteit (aantal uren) van de ondersteuning gekozen worden en worden deze samengevoegd in een traject. Bijvoorbeeld: in het keukentafelgesprek komt voor een bepaalde inwoner naar voren dat twee uur individuele begeleiding per week noodzakelijk is, voor een periode van zes maanden. De aanbieder krijgt dan een opdracht met een ‘urenbudget’ van 52 uur (26 weken maal 2 uur). Dit urenbudget mag de aanbieder besteden zoals hem goeddunkt: wanneer er meer uren nodig zijn aan het begin of einde van het traject dan is dat aan de aanbieder, zolang hij maar binnen zijn urenbudget blijft. Ook qua facturatie is er sprake van een dergelijk ‘budget’: de aanbieder kan in de periode dat dit traject loopt eenvoudig in uren factureren (tussentijds danwel aan het einde van het traject), zolang hij maar binnen het afgesproken totaalbedrag (52 uur maal het uurtarief) blijft.

Maatwerktrajecten scoren positief op vrijwel alle genoemde punten. Zo is er sprake van daadwerkelijk maatwerk per cliënt, omdat er immers per cliënt een op zijn/haar behoeften afgestemd traject wordt samengesteld. Daarnaast is er flexibiliteit voor aanbieders, aangezien zij binnen het traject vrij zijn om de ondersteuning in te delen zoals zij nodig achten. Ook kent deze werkwijze relatief lage administratieve lasten, omdat er maar weinig registratie- en facturatiemomenten zijn en de implementatie eenvoudig is. Controle op de uitgaven is er doordat er gewerkt wordt met een budget afgestemd op iedere individuele cliënt. Door scherp te zijn op aanpassingsverzoeken en het traject alleen aan te passen wanneer de situatie door externe factoren is gewijzigd, geven deze ‘budgetten’ aanbieders ook een financiële prikkel om efficiënt te werken. Echter, omdat per cliënt duidelijk is afgesproken wat er nodig is en omdat die afspraken direct kunnen worden aangepast wanneer de situatie wél is gewijzigd, leveren maatwerktrajecten minder discussie op en zal de relatie met aanbieders hier niet onder lijden. Voorwaarde is wel dat hierover regelmatig contact wordt gehouden tussen aanbieder en gemeente.

In het schema hieronder zijn de verschillende varianten en hun voor- en nadelen nog eens overzichtelijk op een rijtje gezet.

Aandachtspunten bij het werken met maatwerktrajecten

Er zijn een aantal zaken waar gemeenten bij deze maatwerktrajecten alert op zullen moeten zijn. Zo wordt de rol van de gemeentelijke toegang in deze systematiek belangrijker, consulenten komen door het maatwerk per cliënt immers meer aan het roer te staan. Het is van groot belang dat hier in overleg met de aanbieder gekomen wordt tot een goed uitgewerkt ondersteuningsplan waar zowel de inwoner als de gemeente en de aanbieder achter staan. Hier staan immers de doelen en gewenste uitkomsten van de inzet van de ondersteuning in. Dit is officieus de opdracht aan de aanbieder, die hij vrij en flexibel mag invullen, maar die daardoor aan de voorkant wel volledig duidelijk moet zijn. Daarnaast is een tussentijds evaluatiegesprek cruciaal om te zorgen dat het maatwerktraject ook op maat blijft. Er kunnen immers altijd dingen gebeuren die zorgen voor een wijziging van de plannen, waardoor wellicht ook het maatwerktraject (naar beneden of naar boven) zal moeten worden bijgesteld. Dit kan dan echter op dezelfde wijze als het samenstellen van het traject, waardoor het snel en eenvoudig te realiseren is.

Conclusie

Maatwerk in het sociaal domein hoeft niet ingewikkeld te zijn. Er worden momenteel allerlei complexe methoden bedacht om flexibeler en met minder administratieve lasten in te kopen, terwijl met een kleine aanpassing van de aloude en alom bekende urensystematiek eenvoudig hetzelfde resultaat kan worden bereikt. Sterker nog, met de hier voorgestelde maatwerktrajecten krijgt iedere cliënt ook nog eens de op zijn of haar behoeften afgestemde ondersteuning. Deze maatwerktrajecten combineren het beste van twee werelden, waardoor er in het proces zowel sprake is van eenvoud en lage administratieve lasten als van maximale flexibiliteit voor de aanbieder én van echt maatwerk voor de cliënt.